SWISSRADIOLOGY.COM	SWISSRADIOLOGY.COM
PORTAIL SUISSE DE RADIOLOGIE

INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIÈRES

A. Cou et thorax
B. Abdomen supérieur

C. Système génito-urinaire

D. Système vasculaire

Moyens d'exploration radiologique
Approche par problèmes

1. Thrombose veineuse profonde
2. Occlusion artérielle

3. Insuffisance artérielle

4. Anévrisme de l'aorte abdominale

5. Dilatation d'une artère périphérique

6. Oedèmes des membres inférieurs

7. Vaisseaux de l'abdomen

8. Hémorragie gastro-intestinale et post-traumatique

E. Système nerveux et organes des sens

F. Rachis

G. Extrémités

H. Médecine nucléaire

MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE

[RX standard:]

calcifications vasculaires (anévrisme de l'aorte, artériosclérose, angiopathie diabétique), complications (atrophie, infections)

Artériographie

bilan pré-opératoire (anatomie détaillée, collatérales)
permet dans le même temps un geste interventionnel (dilatation, embolisation).

Angiographie pulmonaire

embolie pulmonaire (seulement si au moins 1 examen préalable positif)
malformations artério-veineuses, anévrisme mycotique
Contre-indications: instabilité cardio-vasculaire, arythmie ventriculaire, bloc de branche gauche, hypertension artérielle pulmonaire sévère, allergie aux produits de contraste, myélome, diabète décompensé.

Angiographie intraveineuse par soustraction digitalisée:

pas de ponction artérielle, plus facile à réaliser
moins de détail anatomique, qualité des images imprévisible, gros volume de produit de contraste.

Phlébographie

bilan d'une TVP si US-Doppler non concluant; réseau veineux profond parfois incomplètement opacifié.
en pré-opératoire: intégrité du réseau profond, démonstration des perforantes et des varices.

Echo-Doppler

Échographie: analyse morphologique du vaisseau (artères: sténose, plaque d'athérome, dilatation, thrombus / veines: compressibilité du vaisseau, dilatation, thrombus)
Doppler couleur: visualisation du flux en temps réel (appréciation des sténoses, des accélérations et des décélérations, démonstration des (pseudo-) anévrismes et des fistules artério-veineuses)
Doppler couleur mode "énergie" ou "angiographique" ou "puissance": meilleure visualisation de l'arborisation vasculaire d'un organe ou d'un vaisseau dans un plan horizontal, le signal ne dépendant pas de l'angle d'incidence du faisceau Doppler.
Doppler spectral pulsé: direction et vitesse du flux, profil hémodynamique d'une sténose, de vaisseaux intraparenchymateux
Doppler spectral continu: plus sensible aux flux lents que le Doppler pulsé, mais pas d'information sur la direction du flux, n'explore pas un volume défini, pas d'image échographique
Doppler après injection intraveineuse de produit de contraste: meilleur signal Doppler dans les situations difficiles, accentuation des lésions parenchymateuses avec possibilité d'études cinétiques.

Angio-CT

exploration de volumes satisfaisants avec les scanners actuels à plusieurs rangées de détecteurs (a. rénales, vaisseaux coelio-mésentériques, polygone de Willis, carotides)
visualisation limitée de la lumière des vaisseaux fortement calcifiés

Angio-IRM

plusieurs techniques complémentaires, 2D et 3D. Résultats non influencés par les calcifications vasculaires
pas d'irradiation, pas de produit de contraste iodé (souvent Gadolinium)
nécessite une bonne collaboration du patient
résolution spatiale un peu inférieure à celle du scanner
artefacts entraînant parfois une sous- ou surévaluation d'une sténose; peut parfois manquer un petit anévrisme intracrânien.

APPROCHE PAR PROBLEMES

1. Thrombose veineuse profonde:

US-Doppler: TVP, kyste poplité rompu, abcès ou hématome du mollet, panniculite, fasciite, anévrisme ou thrombose de l'art. poplitée. Permet d'exclure une TVP au niveau fémoral et poplité. Permet en général de voir une thrombose des veines du mollet, mais pas de l'exclure totalement
Phlébographie: si écho-Doppler non concluant
Dosage des D-dimères (test très sensible mais non spécifique)
Pléthysmographie

2. Occlusion artérielle:

Artériographie (organe vital ou menace de nécrose): bilan pré-opératoire; permet des gestes interventionnels ou une fibrinolyse locale
US-Doppler dans les autres cas
Angio-CT, angio-IRM.

3. Insuffisance artérielle:

US-Doppler: visualisation et quantification des sténoses, plaques d'athérome, anévrismes, syndrome de vol (sous-clavier), flux inversé. Applications: carotides, membres, vaisseaux de l'abdomen, artères cérébrales (Doppler transcrânien, transfontanellaire)
Angio-IRM: bilan plus précis
Angio-CT: comme pour IRM, mais moins efficace pour la recherche d'une dissection carotidienne ou vertébrale
Artériographie: pour réaliser une angioplastie, comme bilan pré-opératoire ou en cas de traumatisme.

4. Anévrisme de l'aorte abdominale:

US-Doppler: permet d'exclure un anévrisme. Démontre bien la dilatation, le thrombus mural, la lumière résiduelle; moins sensible que le CT pour la recherche d'une fissuration pariétale. Risque de rupture: > 5 cm de diamètre.
CT (et angio-CT): permet un bilan plus précis (incorporation des artères rénales dans l'anévrisme, perfusion des organes abdominaux, signes de fissuration).
Angio-IRM
Artériographie: bilan pré-opératoire

5. Dilatation d'une artère périphérique:

US-Doppler couleur et pulsé: anévrisme, ectasie, fistule artério-veineuse. Retentissement hémodynamique en aval. Possibilité de traitement par compression d'un pseudo-anévrisme iatrogène (après cathétérisme artériel).
Angio-IRM
Artériographie: bilan pré-opératoire.

6. Oedèmes des membres inférieurs:

US-Doppler: masses abdominales comprimant la v. cave ou les v. iliaques. Thrombose. Stase veineuse centrale cardiogène. Ascite.
CT: complément à l'examen échographique
IRM: bilan d'extension d'un thrombus tumoral
Cavographie: surtout réalisée lors de la mise en place d'un filtre cave.

7. Vaisseaux de l'abdomen:

US-Doppler: bilan d'une hypertension portale (aspect du foie, rate, ascite, collatérales, inversion du flux portal, v. mésentérique sup., v. splénique, thrombose porte, contrôle de shunt porto-cave); Budd-Chiari; thrombose de la v. rénale; angor mésentérique, ligament arqué; thromboses artérielles (infarctus mésentérique); HTA (cf. syst. urogénital).
CT (si nécessaire, angio-CT, angio-IRM): en seconde intention
Artériographie, portographie: idem + bilan pré-opératoire, radiologie interventionnelle (dilatation, stents, embolisation, shunts).

8. Hémorragie gastro-intestinale et post-traumatique:

Artériographie: Anévrisme, ulcère gastro-duonénal, diverticule, Meckel, malformation artério-veineuse, angiodysplasie, tumeur. Extravasation visible seulement si saignement actif > 0,5 ml/min. Possibilité d'embolisation sélective.
Scintigraphie: recherche de Meckel, hémorragie active 0,5 - 0,05 ml/min.
Si hémorragie subaiguë, examens digestifs: endoscopie, coloscanner, lavement /transit baryté (à éviter si une angiographie est à prévoir), entéroclyse.
US-Doppler, CT: bilan d'une hypertension portale (varices oesophagiennes).

Dr Pierre Bénédict, radiologue FMH, Lausanne, 1997-2008

Références:

Eisenberg R.L., Margulis A.R.: "Radiology Pocket Reference: what to order when", Lippincott, 2e éd., 1999
Directives de l'ACR (American College of Radiology)
Radiation protection 118: Referral guidelines for imaging (Office for official publications of the European Communities)
Paul Rodriguez "MRI Indications for the Referring Physician", Aurora, 1997

PORTAIL SUISSE DE RADIOLOGIE

INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIÈRES