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PORTAIL SUISSE DE RADIOLOGIE

INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIÈRES

A. Cou et thorax
B. Abdomen supérieur

C. Système génito-urinaire

Moyens d'exploration radiologique
Approche par problèmes

Lithiase urinaire

Masse ou douleur d'une loge rénale

Infections urinaires hautes à répétition

Hématurie

Hypertension rénovasculaire

Insuffisance rénale

Obstruction urinaire basse

Incontinence urinaire

Masse et douleur pelvienne

Perturbations du cycle menstruel, métrorragie

Infertilité chez la femme

Grossesse

Masse ou douleur scrotale

Infertilité chez l'homme

Hernie de la paroi abdominale

Nodule mammaire

D. Système vasculaire
E. Système nerveux et organes des sens

F. Rachis

G. Extrémités

H. Médecine nucléaire

MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE (par ordre alphabétique)

Abdomen couché

recherche de calcifications (rénales, urétérale, vasculaires, myome, stercolithe, calcul biliaire), corps étranger, clips chirurgicaux
effet de masse, fécalome, globe vésical
air extraluminal, dilatation intestinale
lésion osseuse
Abdomen debout ou en décubitus lat. G: parfois utile (pneumopéritoine, niveaux digestifs, mobilité d'une calcification)

Artériographie

hypertension rénovasculaire, bilan préopératoire
dilatations, embolisations (tumeurs, hémorragies aiguës)

CT-scan

examen hautement performant de seconde intention pour toutes les pathologies de l'abdomen
traumatismes
suspicion de diverticulite, d'abcès intra- ou rétropéritonéal
patients obèses, en iléus ou opérés rendant l'échographie difficile
plus performant que l'échographie pour: rétropéritoine (adénopathies), tractus digestif, surfaces péritonéales, récessus péritonéaux profonds
moins performant que l'échographie et l'IRM pour l'analyse détaillée de l'utérus et des annexes
coloscanner (endoscopie virtuelle)
ponctions et drainages dirigés

Cysto-urétrographie mictionnelle (CUM)

recherche de reflux (enfants), pathologies de l'urètre, anomalies vésicales, incontinence de stress
contre-indication: infection urinaire aiguë, traumatismes pelviens récents

Défécographie

anomalies fonctionnelles et morphologiques (intussusception, prolapsus, ptôse périnéale, flap-valve, etc.)

Echographie

examen de première intention pour toutes les pathologies de l'abdomen inférieur (y compris paroi abdominale) et pour le suivi d'une grossesse
meilleure différenciation tissulaire des organes génitaux internes que le CT
très sensible pour la recherche de faibles quantités d'ascite
mesure du résidu vésical, du volume prostatique, ovarien, folliculaire, etc.
indispensable en sénologie: caractérisation d'une masse, nodule sans traduction mammographique, ponctions guidées
écho-Doppler: vascularisation tumorale, torsion testiculaire, vaisseaux sanguins

Fistulographie

trajet d'une fistule anale, entéro-cutanée, péritonéale, périnéale, etc.

Hystérosalpingographie

infertilité, fausses-couches à répétition, malformations utérines

IRM

complémentaire à l'échographie pour les lésions de l'utérus et des annexes (caractérisation des masses utérines, endométriose, lésions ovariennes, bilan d'extension locale des tumeurs du col utérin et de l'endomètre)
bilan d'extension locale des tumeurs de la prostate
pelvimétrie; investigations prénatales chez le foetus
IRM mammaire: voir ci-dessous

Lavement baryté

pathologies intrinsèques du côlon, compression extrinsèque (endométriose, status adhérentiel, tumeurs pelviennes), nature d'une obstruction basse, recherche de fistule
en double contraste pour une bonne étude du relief muqueux
contre-indications: mégacôlon toxique, perforation imminente, colite pseudomembraneuse, biopsie endoscopique récente, grossesse, mauvaise préparation intestinale, transit baryté récent, CT-scan prévu dans les jours qui suivent

Lymphographie

encore parfois utilisée pour le bilan métastatique de certains lymphomes et tumeurs testiculaires

Mammographie

dépistage du cancer du sein à partir de 40-50 ans ou plus tôt selon facteurs de risque
bilan d'une lésion palpable, d'adénopathies axillaires ou d'un adénocarcinome métastatique d'origine indéterminée
galactographie: opacification d'un canal galactophore pour investigation d'un écoulement mammaire suspect (écoulement hémorragique ou écoulement spontané unilatéral persistant par un seul orifice)

Péritonéographie: recherche d'une hernie de la paroi abdominale (examen pratiquement abandonné)

Pyélographie rétrograde (geste urologique), pyélographie percutanée, urétrographie rétrograde (bilan d'une sténose urétrale)

Urographie intraveineuse

hématurie, infections urinaires ou lithiases à répétition, niveau et nature d'une obstruction urinaire
le plus souvent remplacée par l'échographie pour la recherche de masse rénale ou d'une dilatation, et par l'uro-CT, plus performant, pour les autres indications
contre-indications: allergie aux produits de contraste iodés, myélome, diabète décompensé, insuffisance rénale, grossesse

APPROCHE PAR PROBLEMES

1. Lithiase urinaire

(Abdomen couché ou) CT en coupes fines sans produit de contraste: localisation du calcul (80-90% des calculs sont radio-opaques)
Échographie (US): dilatation pyélocalicielle, liquide périrénal, visualisation du (des) calculs, état de la vessie, autre diagnostic (appendicite, kyste ovarien, GEU, etc.). Permet souvent de démontrer un calcul en position prévésicale. Appréciation du jet urinaire dans la vessie (Doppler couleur)
Uro-CT: infection associée; suspicion de tumeur.
Uro-CT (UIV): lithiases à répétition (anomalie des voies urinaires); épisode non résolutif; localisation d'un calcul invisible sur l'ASP; symptomatologie atypique, hématurie importante

2. Masse ou douleur d'une loge rénale

US: hydronéphrose, tumeur, hématome, abcès périnéphrétique. Pas de signes spécifiques en cas de pyélonéphrite (PN) non compliquée. Moins sensible que le CT aux petites tumeurs et aux calcifications. Thrombose de la veine rénale (Doppler).
CT: bilan tumoral; PN répondant mal au ttt (pyélonéphrite focale, xanthogranulomateuse, diffuse, abcès rénal, périnéphrétique, Tbc). Kyste atypique à l'US. Infarctus rénal. Drainage percutané.
IRM: bilan d'extension tumorale (organes de voisinage, invasion veineuse); masse ou "kyste" atypique à l'US et au CT. Allergie aux produits de contraste iodés, grossesse.

3. Infections urinaires hautes à répétition

US: hydronéphrose, dilatation urétérale, malformations, calculs, atrophie, masse rénale
CT (ou UIV) : si l'US est normal, pour vérifier l'intégrité des voies urinaires et contrôler l'excrétion rénale. Montre mieux les calculs rénaux
CUM ou scintigraphie: recherche de reflux (enfants).

4. Hématurie

US: masses rénales, lésions vasculaires, nécrose papillaire, lithiase, lésions de la vessie, aspect de la prostate
CT (ou UIV): anomalie des cavités, tumeur urothéliale, calcul, caillot; ne permet pas toujours d'exclure une anomalie de la vessie
Artériographie rénale: hémorragie aiguë (embolisation).

5. Hypertension rénovasculaire

US-Doppler: morphologie (atrophie, masse, kystes); Doppler des artères rénales et du parenchyme (patient à jeun, pas obèse), examen assez spécifique mais sensibilité limitée
Angio-IRM (préférable au CT si insuff. rénale) ou angio-CT des artères rénales
Scintigraphie au captopril: sensibilité ³ 90%, seulement si sténose unliatérale
Artériographie: permet le diagnostic définitif et parfois le traitement (dilatation, stent).

6. Insuffisance rénale

US: atrophie, hydronéphrose, altérations diffuses du cortex rénal, calcifications, malformations. Thrombose art. ou veineuse (Doppler)
CT: injection de produit de contraste possible si patient dialysé, ou si créat. < 150 umol/l. Recherche d'hypernéphrome chez les patients dialysés chroniques ou porteurs d'une polykystose.
IRM: produit de contraste non néphrotoxique, mais risque de NFS (nephrogenic systemic fibrosis) si clearance à la créatinine < 60 ml/min. Avertir le radiologue en cas d'insuffisance rénale suspectée ou connue.

7. Obstruction urinaire basse

US transpariétal (vessie pleine!): état de la vessie (hypertrophie paroi, diverticules), tumeur, urétérocèle, calcul, résidu post-mictionnel; prostate (taille, tumeur, abcès). État des reins.
US endorectal: un peu plus sensible pour la détection de tumeurs prostatiques, permet de diriger la biopsie à l'aiguille. Le diagnostic de tumeur prostatique est établi en première intention par le toucher rectal et le dosage de la PSA
IRM endorectale: supérieure à l'US endorectal pour la localisation d'une tumeur prostatique et le bilan d'extension (opérabilité)
Uro-CT (UIV): malformations de l'arbre urinaire, sténoses, fonction rénale, clichés permictionnels (urètre, reflux)
Urétrographie rétrograde (sténoses, valves urétrales)
IRM: bilan d'une tumeur de la vessie (supérieure au CT pour le bilan d'extension locale)
CT: bilan métastatique

8. Incontinence urinaire

US: hydronéphrose, globe vésical (miction par regorgement); diverticules vésicaux, loge de résection prostatique, résidu post-mictionnel, reflux (enfants)
Cystographie, UIV, IRM dynamique: morphologie de la vessie, cystocèle, affaissement du plancher pelvien, vessie neurogène, fistule, malformation (enfants).
IRM cérébrale ou du rachis: vessie neurogène inexpliquée

9. Masse et douleur pelvienne

US (vessie pleine!): collection liquidienne, tumeur, kyste ovarien, utérus (myome, tumeur, adénomyose), hémopéritoine (GEU), grossesse, mole hydatiforme, appendicite, Crohn, globe vésical, hernie
US endovaginal: GEU, autres pathologies gynécologiques
[Abdomen couché: fécalome, effet de masse, calcif. (myome)]
IRM: pathologies utérines ou ovariennes mal caractérisées par l'US, endométriose, bilan d'extension de tumeurs du col et du corps utérin, du rectum, de la vessie, de la prostate, des parties molles du bassin
CT: diverticulite, appendicite, entérite, adénite, abcès, masse, hématome, hernie; moins performant que l'US pour la pathologie gynécologique. Supérieur à l'IRM pour la recherche de métastases péritonéales.
Coloscanner (ou lavement baryté): pathologies intrinsèques du côlon, compression extrinsèque (endométriose, status adhérentiel, tumeurs pelviennes), nature d'une obstruction basse, recherche de fistule.

10. Perturbations du cycle menstruel, métrorragie

US (vessie pleine!), US endovaginal: anomalies utérines (myome, hyperplasie endomètre, polype, endométriose, hématométrocolpos, etc.), ovariennes (kyste, masse solide), liquide péritonéal, grossesse
IRM: cf. ci-dessus (§ 9.).

11. Infertilité chez la femme

US (vessie pleine!), US endovaginal: malformations utérines, myome, kystes ovariens, endométriose, etc.
Hystérosalpingographie: obstruction tubaire, hydrosalpynx, status adhérentiel, endométriose, malformations et autres anomalies utérines.
IRM: malformations utérines, endométriose, myome, etc.

12. Grossesse

US (± Doppler)
- transvésical ou endovaginal: réalisé d'office à 10-12 semaines d'aménorrhée
  - diagnostic de grossesse ortho- ou ectopique, grossesse gémellaire
  - vitalité foetale, âge de gestation et calcul du terme de la grossesse
  - malformations foetales (clarté nuchale), pathologies maternelles utéro-placentaires et ovariennes
- transvésical: réalisé d'office à 20-23 semaines d'aménorrhée
  - vitalité, position du foetus, croissance foetale, malformations
  - étude du placenta, des membranes (quantité de liquide amniotique) et du cordon ombilical
  - US-Doppler: détermination des résistances vasculaires (artères ombilicales, artères sylviennes foetales, artères utérines maternelles) en cas de retard de croissance intra-utérin
IRM: malformations foetales complexes; pelvimétrie par IRM (suspicion de dysproportion foeto-pelvienne)

13. Masse ou douleur scrotale

US: examen de choix (hernie, hydrocèle, varicocèle, kyste, traumatisme, infections, malformations, ectopie testiculaire); permet d'exclure une tumeur testiculaire et de faire la distinction entre épididymite et torsion testiculaire (Doppler couleur).
IRM: en complément à l'US.
CT thoraco-abdominal: bilan métastatique des tumeurs testiculaires.

14. Infertilité chez l'homme

US scrotal: atrophie testiculaire, ectopie, varicocèle (Doppler couleur), tumeur, kyste.
US pelvien (vessie pleine): prostate et vésicules séminales.

15. Hernie de la paroi abdominale

US: assez performant, permet de rechercher une hernie en position debout et au Valsalva. Suffit pour exclure une éventration postopératoire, une hernie ombilicale, de la ligne blanche ou de Spiegel. Petites hernies inguinales ou crurales: nécessite un examinateur expérimenté
CT: cas douteux, autre pathologie associée.
lavement ou transit baryté: relation des anses intestinales avec le sac herniaire. Recherche d'une tumeur colique associée.
péritonéographie: rarement indiquée.

16. Nodule mammaire

mammographie numérique (ou conventionnelle): masse, distorsion architecturale, microcalcifications pathologiques; diagnostic parfois difficile en cas de seins denses (femme jeune, allaitant, dysplasie mammaire, substitution hormonale)
US:
- en première intention chez la jeune fille, la femme enceinte et pendant l'allaitement
- complémentaire à la mammographie: nodule palpable non visible sur la mammographie, caractérisation d'une masse, recherche de collection, d'adénopathies axillaires, ponction-biopsie échoguidée, repérage pré-opératoire
- l'échographie n'est pas destinée au dépistage du cancer du sein (trop de faux négatifs et de faux positifs)
IRM:
- lésion non élucidée par la mammographie et l'échographie (néoplasie primaire ou récidive)
- recherche de tumeurs synchrones homo- et controlatérales
- recherche d'une néoplasie primitive en présence de métastases histologiquement d'origine mammaire avec mammographie négative
- bilan d'extension à la paroi thoracique
- contrôle après traitement; suspicion de récidive
RX thorax, US (foie), CT: bilan d'extension locale et à distance en début de traitement
scintigraphie osseuse: bilan oncologique en début de traitement ou en cas de suspicion de métastases osseuses.

Dr Pierre Bénédict, radiologue FMH, Lausanne, 1997-2008

Références:

Eisenberg R.L., Margulis A.R.: "Radiology Pocket Reference: what to order when", Lippincott, 2e éd., 1999
Directives de l'ACR (American College of Radiology)
Radiation protection 118: Referral guidelines for imaging (Office for official publications of the European Communities)
Paul Rodriguez "MRI Indications for the Referring Physician", Aurora, 1997

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