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INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES
A. Cou et thorax
Moyens
d'exploration radiologique
+ Médecine
nucléaire
Approche par
problèmes
a. Imagerie des pathologies du cou
1. Masse cervicale latérale
2. Masse cervicale médiane ou paramédiane
3. Hyperparathyroïdie
4. Tumeurs du larynx
5. Tumeurs du pharynx
b. Imagerie des pathologies du thorax
1. Infections pulmonaires
2. Bronchopneumopathies obstructives
3. Pneumopathies restrictives
4. Hémoptysie
5. Douleur thoracique aiguë respiro-dépendante ou/et toux
6. Douleur thoracique aiguë non respiro-dépendante
7. Douleur thoracique, dyspnée ou toux chroniques
8. Affections cardiaques
B. Abdomen supérieur
C. Système génito-urinaire
D. Système vasculaire
E. Système nerveux et organes des sens
F. Rachis
G. Extrémités
H. Médecine nucléaire
A. Cou et thorax
MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE
cou profil
- recherche de corps étranger
- épaississement des parties molles prévertébrales (abcès,
hématome)
- végétations adénoïdes (enfants)
thorax face
- toujours debout et en PA, sauf si le patient ne peut se
lever
- sans incidence de profil, valable seulement comme screening
cardio-pulmonaire (immigrants à haut risque de Tbc, bilan avant narcose
chez un patient âgé)
- recherche de pneumothorax ou d'air trapping
thorax profil
- habituellement: profil G, sauf si pathologie située à droite
- complément indispensable à l'incidence de face (recherche
de foyer pulmonaire, métastases, insuffisance cardiaque, épanchement,
etc.)
gril costal
- incidence complémentaire uniquement, ne permet pas, sans
les clichés F/P, le diagnostic des lésions associées (épanchement,
pneumothorax, contusion pulmonaire, etc.)
- recherche de métas osseuses, douleurs intercostales
chroniques, indication médico-légale
médiastin
- cliché diaphragmé et plus pénétré pour l'analyse du
médiastin moyen et postérieur (en cas de doute, CT de préférence)
apex pulm.
- incidence lordotique (AP, rayonnement oblique vers le haut)
- recherche de lésion des apex pulmonaires (Tbc, fibrose,
atteinte post-actinique)
décub. lat.
- rayonnement horizontal, patient en décubitus latéral G ou
D: pachypleurite versus épanchement (peut aussi être recherché par
échographie).
CT-scan (scanner, tomodensitométrie)
- examen de choix dans le bilan des traumatismes et des
pathologies pulmonaires, médiastinales et de la paroi thoracique
- cou: infections, traumatismes, tumeurs
- ponctions guidées (biopsie et drainages)
- angio-CT des artères pulmonaires: remplace en grande partie
l'angiographie pulmonaire pour la recherche d'embols
- recherche de dissection ou d'anévrisme aortique
- angio-CT des vaisseaux du cou
- bilan coronarien (angio-CT, calcium scoring)
IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)
- examen de choix dans le bilan des malformations et d'autres
pathologies structurelles du coeur et des gros vaisseaux
- cou: alternative au CT (tumeurs); meilleure différentiation
tissulaire pour le bilan d'extension et la recherche de récidives
tumorales
- complémentaire au CT pour l'analyse du médiastin et de la
paroi thoracique
- patients allergiques aux produits de contraste iodés
- l'IRM est moins performante que le CT pour l'analyse du
parenchyme pulmonaire
APPROCHE PAR PROBLEMES
a. IMAGERIE DES PATHOLOGIES DU COU (en gras: examen(s)
de 1er choix)
1. Masse cervicale latérale
DD adénite, abcès, ganglion métastatique, pathologie des gl.
salivaires, kyste congénital, anévrisme ou ectasie carotidienne,
paragangliome, hémangiome, lymphangiome kystique, schwannome, lipome,
laryngocèle.
- US cervical: en 1ère intention; masses, adénopathies
(cytoponction dirigée) et des vaisseaux (Doppler carotidien/jugulaire
couleur et spectral). Glandes salivaires: ectasie canalaire et calculs;
tumeurs, kystes, sialadénite.
- [RX standard: calcifications (ggl tuberculeux, calcul
salivaire)]
- IRM: bilan d'extension tumorale. Récidive tumorale.
Angio-IRM des carotides. Sialo-IRM (imagerie des canaux salivaires)
- CT: pathologie infectieuse et lithiase salivaire. Bilan
oncologique.
2. Masse cervicale médiane ou paramédiane
DD: goitre, kyste thyréoglosse, lipome
- US thyroïdien (évent. suivi d'une scintigraphie
thyroïdienne), cytoponction de nodules atypiques
- [RX thorax de face: refoulement trachéal si goitre
plongeant]
- IRM ou CT pour un bilan d'extension tumorale. CT préférable
si exploration étendue au thorax.
3. Hyperparathyroïdie primaire
- RX mains de face (signes de résorption osseuse, peu
sensible)
- US cervical (sensibilité 80-85% pour adénomes non
ectopiques), possibilité d'alcoolisation
- IRM cou et médiastin (sens. 74-85 %): adénomes
ectopiques, récidives post-opératoires
- scintigraphie au 99mTc-sestamibi
(sens. 70-90%): idem
- CT cou et médiastin (sens. 46-87%)
- scintigraphie au thallium-technétium (sens. 75%, spéc. 90%).
4. Tumeurs du larynx
- CT en coupes fines (avant la biopsie!)
- IRM: parfois meilleure délimitation de l'invasion
muqueuse et des cartilages.
5. Tumeurs du pharynx
- IRM: bilan d'extension (muqueuse, base du crâne,
vaisseaux)
- CT: localisation de la masse, adénopathies,
destruction osseuse, métastases.
b. IMAGERIE DES PATHOLOGIES DU THORAX
Tout bilan comprend des RX standard (le plus souvent suffisant
pour diagnostic, localisation, vue d'ensemble, évolution).
Le CT reste la modalité de choix pour compléter le bilan; IRM
utile pour le médiastin et chez les patients allergiques aux prod. de
contraste. IRM comme alternative (sauf dissection aortique aiguë) ou
complément.
1. Infections pulmonaires
- Thorax F/P: si évolution clinique satisfaisante, 1
contrôle après fin du ttt antb (résolution du foyer et complications).
Résolution radiologique parfois en retard sur l'évolution clinique.
- US: confirmation d'épanchement, localisation d'une ponction
pleurale.
- CT: tout "foyer" avec ou sans atélectasie n'évoluant pas de
façon satisfaisante. Susp. d'empyème, abcès, pneumatocèle, tumeur
sous-jacente. Mise en place d'un drain thoracique.
2. Bronchopneumopathies obstructives
- Thorax F/P: hyperinflation, bulles d'emphysème,
bronchiectasies, syndrome interstitiel, surinfection (comparatifs
indispensables), atélectasies.
- CT haute résolution: analyse fine du parenchyme
pulmonaire (emphysème, alvéolite, fibrose, bronchiectasies, tumeur).
3. Pneumopathies restrictives
- Thorax F/P: séquelles tuberculeuses, infiltrat
interstitiel, adénopathies, lésions pleurales
- CT haute résolution: bilan précis de l'atteinte
parenchymateuse (pneumopathies interstitelles), détection de
calcifications pleurales (asbestose).
4. Hémoptysie
- Thorax F/P: infection, néoplasies, bronchiectasies,
infarctus pulm., insuff. card. congestive.
- CT ou bronchoscopie
selon degré d'urgence et disponibilité
- artériographie bronchique, embolisation artérielle en cas
d'hémoptysie massive.
5. Douleur thoracique aiguë respiro-dépendante ou/et toux
- Thorax F/P: pneumothorax, épanchement pleural
(empyème, pleurésie, infarctus pulm., hémothorax), fracture costale,
foyer pulm.
- échographie: fracture costale (plus sensible que les RX),
confirmation d'épanchement, ponction pleurale dirigée
- CT: bilan traumatisme thoracique (lésion des gros
vaisseaux), localisation de collections en vue d'un drainage
- susp. d'embolie pulm. (RX thorax +...):
- D-dimères (test très sensible, non
spécifique)
angio-CT pulmonaire
- US-Doppler des MI (bonne spécificité,
sensibilité limitée)
- scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion
(utile si négatif, peu spécifique)
- angiographie pulmonaire
6. Douleur thoracique aiguë non respiro-dépendante
- Thorax F/P: élargissement de l'aorte, morphologie du
coeur, stase pulmonaire, pneumomédiastin
- CT: rech. de dissection aortique, épanchement
péricardique, médiastinite, angio-CT des coronaires
- artériographie: bilan pré-opératoire des gros vaisseaux,
coronarographie, angioplastie coronarienne
- échocardiographie.
7. Douleur thoracique, dyspnée ou toux chroniques
- Thorax F/P: hyperinflation pulm., infiltrat,
épanchement, atélectasie, masse, décompensation cardiaque, hernie
hiatale, etc.
- CT: recherche ou bilan de tumeur, tbc, plèvre, paroi
thoracique
- IRM: complémentaire au CT pour le bilan d'extension tumoral
(médiastin, paroi thoracique, base du cou)
- US: lésion costale, épanchement; ponction dirigée d'une
masse en contact avec la plèvre pariétale
- tomographie à émission de positrons (PET-scan): haute
sensibilité et spécificité pour le staging ganglionnaire. Pour une
résolution spatiale optimale, en conjonction avec le CT (PET-CT).
Examen coûteux.
8. Affections cardiaques
- Thorax F/P
- Echocardiographie
- IRM cardiaque (cardiomyopathie, tumeur, malformation)
- CT spiralé multibarrettes à haute résolution temporelle.
Dr Pierre Bénédict, spéc. en radiologie,
Lausanne, 1997-2008
Références:
- Eisenberg R.L., Margulis A.R.: "Radiology Pocket
Reference: what to order when", Lippincott, 2e éd., 1999
- Directives de l'ACR (American College of Radiology)
- Radiation protection 118: Referral guidelines for
imaging (Office for official publications of the European
Communities)
- Paul Rodriguez "MRI Indications for the Referring
Physician", Aurora, 1997
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